國家衛(wèi)生健康委關于印發(fā)《三級醫(yī)院評審標準（2025年版）》的通知

來源: 醫(yī)政司

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生健康委：

為持續(xù)推進醫(yī)院評審工作，進一步引導三級醫(yī)院落實功能定位，重點做好急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，發(fā)揮在專科服務、技術創(chuàng)新、人才培養(yǎng)和對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構幫扶支持等方面的作用，深化質量內(nèi)涵效率式發(fā)展，我委組織制定了《三級醫(yī)院評審標準（2025年版）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

《〈三級醫(yī)院評審標準（2022年版）〉及其實施細則》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2022〕31號）自本通知印發(fā)之日起廢止。

國家衛(wèi)生健康委

2025年5月29日

標準修訂與使用說明

一 、標準修訂說明

《三級醫(yī)院評審標準(2022年版)》及其實施細則公布實施以 來，在指導各地加強評審標準管理、規(guī)范評審行為、引導醫(yī)院自我 管理和健康可持續(xù)發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。近年來，國家和 各省級相關數(shù)據(jù)收集平臺日臻成熟，為進一步使用日常監(jiān)測、客觀 指標、定量數(shù)據(jù)開展評審奠定了基礎。為指導各地持續(xù)做好醫(yī)院 評審工作，保障醫(yī)院評審工作要求與現(xiàn)行管理政策一致，充分發(fā)揮 醫(yī)院評審相關指標在推動醫(yī)院加強日常管理、提升醫(yī)療質量安全 水平等方面的作用，同時落實中辦、國辦印發(fā)的《整治形式主義為 基層減負若干規(guī)定》精神，我委在2022年版評審標準及其實施細 則基礎上，補充更新了近兩年來新出臺的法律法規(guī)規(guī)章和政策文 件要求，對部分通用術語和編碼進行修訂完善，優(yōu)化調(diào)整了功能定 位、床位規(guī)模、科室設置、科研要求、醫(yī)防融合、輿情管理、行風建設 等方面的內(nèi)容和指標，取消了“現(xiàn)場檢查”部分，切實減輕醫(yī)院評審 工作負擔。各省級衛(wèi)生健康行政部門可根據(jù)工作實際，在國家標 準基礎上制定本省實施細則，穩(wěn)妥有序推進醫(yī)院評審工作。

本標準共兩個部分97節(jié)，232條指標。其中前置要求部分4 節(jié)29條指標，主要為醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、落實功能定位和公益性要求、 加強安全管理的情況；醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測指標部分93節(jié)203條指標，包括資源配置與運行、醫(yī)療服務能力與醫(yī)院質量安 全、重點專業(yè)質量控制、單病種(術種)質量控制、重點醫(yī)療技術臨 床應用質量控制等日常監(jiān)測指標。標準中引用的疾病名稱與 ICD  -10編碼采用我委發(fā)布的《疾病分類與代碼國家臨床版2.0(2022 匯總版)》;手術名稱與 ICD—9—CM—3    編碼采用《手術操作分類 代碼國家臨床版3.0(2022匯總版)》。

二、標準使用說明

(一)本標準適用于三級醫(yī)院，二級醫(yī)院可參照使用。三級公 立醫(yī)院原則上應當由省、市級政府舉辦。少數(shù)經(jīng)濟發(fā)展水平高、人 口基數(shù)大的縣，可以由縣級政府或與地市級政府共同舉辦三級公 立醫(yī)院。三級醫(yī)院應當堅持高標準建設，參照“十大功能定位”要 求(十大功能定位：區(qū)域內(nèi)群眾危重癥轉診會診中心、突發(fā)事件緊 急醫(yī)學救援中心、幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的支持中心、醫(yī)務人員進 修培訓首選中心、落實深化醫(yī)改任務的改革中心、開展一二三級預 防的防治結合中心、中西醫(yī)并重的融合中心、以健康需求和應用為 導向的科技創(chuàng)新中心、維護公益性和遵紀守法的示范中心、承擔指 令性任務的執(zhí)行中心),落實好“大病不出省”的目標任務。

(二)評審周期為4年。各省級衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)本標準  制定本省實施細則，在評審工作中不得使用或變相使用“千分制” 等過于細化、脫離實際的形式化評審方式。

(三)醫(yī)院在評審周期內(nèi)不得發(fā)生違反前置要求的情形。發(fā)生 一項及以上情形的，延期一年評審。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。省級衛(wèi)生健康行政部門應當在收到醫(yī)院提交的評 審申請材料后，向有關部門和社會公開征詢參評醫(yī)院是否存在前 置要求所列情形，征詢時間不少于7個工作日。

(四)在符合前置要求的前提下，各省可根據(jù)本地區(qū)信息化程 度和相關數(shù)據(jù)監(jiān)測基礎性工作情況，結合醫(yī)院類別和醫(yī)院實際開 展工作情況，酌情確定納入評審的指標范圍，數(shù)據(jù)統(tǒng)計周期為全評 審周期。具體參照以下原則執(zhí)行：

1. 指標選擇原則。 一是納入評審的指標數(shù)量原則上不低于本 版標準的60%。應當包括質量、安全、能力、效率、運行等多個維 度；26個重點專業(yè)質量控制指標和55個單病種(術種)質量控制 指標，要盡可能納入。二是提供國家醫(yī)療質量安全改進目標相關 醫(yī)療服務的醫(yī)院，必須將相關國家醫(yī)療質量安全改進目標全部納 入；開展限制類醫(yī)療技術、人體器官捐獻、獲取和移植技術的醫(yī)院， 必須將“重點醫(yī)療技術臨床應用”相關指標納入。

2.數(shù)據(jù)采信原則。 一是行業(yè)政策在評審周期內(nèi)發(fā)布的，數(shù)據(jù) 從政策發(fā)布的第二年完整取值，當年不計入統(tǒng)計。二是按日、月、 季獲取的數(shù)據(jù)，采用均值計算當年的年度數(shù)據(jù)；按年度獲取的數(shù)  據(jù)，直接采用。三是需要將同一指標不同年份的多個數(shù)據(jù)合并時， 按照以下規(guī)則采信：(1)規(guī)模類和配比類指標的中位數(shù)和最后一年  的數(shù)據(jù)必須達標。(2)連續(xù)監(jiān)測指標的數(shù)據(jù)趨勢呈與管理目標方  向一致的或呈波動型的，采用中位數(shù)或平均數(shù)；數(shù)據(jù)趨勢呈與管理  目標方向相反的，采用最差的數(shù)據(jù)。

3.符合程度判斷原則。對規(guī)模類和配比類指標，按照“全或 無”規(guī)則，比如“護床比”,達到標準認為符合，否則認為不符合；連 續(xù)監(jiān)測指標，按照“區(qū)間賦分兼顧持續(xù)改進”的原則，根據(jù)本地區(qū)基 線情況確定是否符合。

(五)各省級衛(wèi)生健康行政部門可以根據(jù)工作實際，通過線上 線下結合的方式，穩(wěn)妥有序推進醫(yī)院評審工作。評審結果判定為 甲等的，評審條款符合比例不得低于90%;判定為乙等的，評審條 款符合比例不得低于80%;判定為丙等的，評審條款符合比例不 得低于70%。

(六)各省級衛(wèi)生健康行政部門可以通過還原數(shù)據(jù)路徑、多維 度驗證等適當方式，從數(shù)據(jù)生成、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)分析、 數(shù)據(jù)報告等多個環(huán)節(jié)進行評審數(shù)據(jù)核查，聚焦數(shù)據(jù)真實性、準確 性，堅持“可疑”數(shù)據(jù)優(yōu)先原則，科學確定數(shù)據(jù)核查指標，兼顧章節(jié) 和評審周期內(nèi)各年份均衡性，核查條款數(shù)量比例不低于20%。評  審采信的醫(yī)院提供數(shù)據(jù)值與核查數(shù)據(jù)值差距在10%以上(含正 負)、醫(yī)院無法提供原始數(shù)據(jù)或被認定為虛假數(shù)據(jù)的均視為錯誤數(shù)  據(jù)。錯誤數(shù)據(jù)條款占核查條款數(shù)量超過10%的，按照違反前置要 求第三節(jié)第(五)條處理。

第一部分  前置要求

一 、床位規(guī)模和科室設置

(一)未達到《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則、醫(yī)療機構基 本標準所要求的條件。

(二)三級綜合醫(yī)院未按規(guī)定設置兒科、感染性疾病科、病理 科、老年醫(yī)學科，以及公共衛(wèi)生科或者預防保健科等直接從事疾病 預防控制工作的科室。

(三)在評審標準發(fā)布后，違反醫(yī)療機構設置規(guī)劃和《關于規(guī)范 公立醫(yī)院分院區(qū)管理的通知》,新增規(guī)模導致總床位數(shù)、單體院區(qū) 床位數(shù)、分院區(qū)數(shù)量超標的，不予評審。在評審標準發(fā)布前，醫(yī)院 的總床位數(shù)、單體院區(qū)床位數(shù)、分院區(qū)數(shù)量超標的，應當經(jīng)省級衛(wèi) 生健康行政部門評估后，視情參加或不予評審。

(四)未落實醫(yī)療機構疾病預防控制責任，未在公立醫(yī)院設立 專兼職疾控監(jiān)督員。

二、依法執(zhí)業(yè)和規(guī)范服務

(一)違反《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī) 療機構管理條例》,偽造、變造、買賣、出租、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許 可證》;醫(yī)院命名不符合《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等有關規(guī) 定，未按時校驗、拒不校驗或有暫緩校驗記錄，診療活動超出診療 科目登記范圍；政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構與其他組織投資設立非獨立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機構，與社會資本合作舉辦營利性醫(yī)療 衛(wèi)生機構；醫(yī)療衛(wèi)生機構對外出租、承包醫(yī)療科室；公立醫(yī)院承包、 出租藥房，向營利性企業(yè)托管藥房，以任何形式開設營利性藥店； 非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構向出資人、舉辦者分配或變相分配收益。

(二)違反《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《護 士條例》,使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作。

(三)違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理  條例》,違法違規(guī)采購或使用藥品、設備、器械、耗材開展診療活動， 造成嚴重后果；未經(jīng)許可配置使用需要準入審批的大型醫(yī)用設備。

(四)違反《中華人民共和國母嬰保健法》,未取得母嬰保健技 術服務執(zhí)業(yè)許可證開展相關母嬰保健技術。

(五)違反《人體器官捐獻和移植條例》,買賣人體器官或者從 事與買賣人體器官有關的活動，未經(jīng)許可開展人體器官獲取與移 植技術。

(六)違反《中華人民共和國獻血法》,非法采集血液，非法組織 他人出賣血液，出售無償獻血的血液。

(七)違反《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國 生物安全法》《中華人民共和國食品安全法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應 急條例》,造成傳染病傳播、流行或其他嚴重后果；或其他重大違法 違規(guī)事件，造成嚴重后果或情節(jié)嚴重；設立病原微生物實驗室未依 法取得批準或者進行備案；衛(wèi)生健康行政部門或監(jiān)督執(zhí)法機構近 兩年來對其進行傳染病防治分類監(jiān)督綜合評價為重點監(jiān)督單位(以兩年來最近一次評價結果為準);未依法履行傳染病、食源性疾 病報告等法定職責，造成嚴重后果。

(八)違反《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》, 篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料，造成嚴重后果。

(九)違反《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》,將未通過技術評估 與倫理審查的醫(yī)療新技術、禁止類醫(yī)療技術應用于臨床，造成嚴重 后 果 。

(十)違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《易制毒化學品管 理條例》《處方管理辦法》,違規(guī)購買、儲存、調(diào)劑、開具、登記、銷毀 麻醉藥品和第一類精神藥品，使用未取得處方權的人員或被取消 處方權的醫(yī)師開具處方，造成嚴重后果。

(十一)違反《放射診療管理規(guī)定》,未取得放射診療許可從事 放射診療工作或未履行其他法定職責，造成嚴重后果。

(十二)違反《中華人民共和國職業(yè)病防治法》,未依法開展職 業(yè)健康檢查或職業(yè)病診斷、未依法履行職業(yè)病與疑似職業(yè)病報告 等法定職責，造成嚴重后果。

(十三)違反《中華人民共和國廣告法》《醫(yī)療廣告管理辦法》, 違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告，情節(jié)嚴重。

(十四)其他從事非法代孕、出具虛假出生醫(yī)學證明、違規(guī)收受 紅包回扣、泄露患者隱私等違法違規(guī)事件，造成嚴重后果或情節(jié) 嚴 重 。

三、公益性責任和行風誠信

(一)應當完成而未完成對口支援、組團幫扶、巡回醫(yī)療、援外 醫(yī)療、突發(fā)公共事件醫(yī)療救援、公共衛(wèi)生任務等政府指令性工作。

(二)應當執(zhí)行而未執(zhí)行國家基本藥物制度和分級診療政策。

(三)醫(yī)院領導班子發(fā)生1起以上嚴重職務犯罪或嚴重違紀事 件，或醫(yī)務人員發(fā)生3起以上違反《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九 項準則》的群體性事件(≥3人/起),造成重大社會影響。

(四)未按照《中華人民共和國預算法》等法律法規(guī)相關要求加 強醫(yī)院財務和收支管理，出現(xiàn)經(jīng)濟運行風險并造成嚴重后果；發(fā)生 重大價格或收費違法事件，以及惡意騙取醫(yī)?；?。

(五)違反《中華人民共和國統(tǒng)計法》《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī) 學科研誠信和相關行為規(guī)范》相關要求，提供、報告虛假住院病案 首頁等醫(yī)療服務信息、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、申報材料和科研成果，情節(jié)嚴重。

四、安全管理與重大事件

(一)發(fā)生定性為完全責任的一級醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康 行政部門判定的重大醫(yī)療事故。

(二)發(fā)生重大醫(yī)院感染事件或者實驗室生物安全事件，造成 嚴重后果。

(三)發(fā)生因重大火災、放射源泄漏、有害氣體泄漏等被通報或 處罰的重大安全事故。

(四)發(fā)生瞞報、漏報重大醫(yī)療過失事件的行為。

(五)發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露或其他重大網(wǎng)絡安全事件，造 成嚴重后果。

(六)發(fā)生重大不良輿情，造成重大社會影響。