甘肅啟動(dòng)2026年醫(yī)?；痫w檢：第三方力量與大數(shù)據(jù)雙劍合璧，428家機(jī)構(gòu)迎嚴(yán)查

11月18日，中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)披露《甘肅省醫(yī)療保障局2025年基金監(jiān)管第三方服務(wù)采購(gòu)項(xiàng)目招標(biāo)公告》，標(biāo)志著甘肅省2026年度醫(yī)?；痫w行檢查工作正式拉開帷幕。此次采購(gòu)計(jì)劃引入5家專業(yè)第三方機(jī)構(gòu)，通過(guò)“技術(shù)+人力”雙重賦能，對(duì)全省醫(yī)?；鹗褂谜归_穿透式監(jiān)管，428家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)被納入重點(diǎn)檢查范圍。

覆蓋三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，16組次檢查直擊核心領(lǐng)域

根據(jù)甘肅省醫(yī)保局公布的檢查計(jì)劃，本輪飛行檢查將覆蓋全省14個(gè)市州及甘肅礦區(qū)、長(zhǎng)慶油田2個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，組建16個(gè)檢查組，每組檢查周期約15天。檢查對(duì)象涵蓋16家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、267家定點(diǎn)零售藥店及145家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)醫(yī)院33家（含省級(jí)4家）、二級(jí)醫(yī)院42家、民營(yíng)機(jī)構(gòu)70家。省級(jí)專項(xiàng)檢查將采用“數(shù)據(jù)溯源+實(shí)地核查”模式，通過(guò)病歷抽審、資金流向追蹤、患者回訪等手段，重點(diǎn)篩查虛構(gòu)服務(wù)、串換項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為。

第三方機(jī)構(gòu)深度參與，構(gòu)建“駐點(diǎn)+巡查”雙機(jī)制

與以往不同，此次采購(gòu)要求第三方機(jī)構(gòu)不僅需派遣10人專業(yè)團(tuán)隊(duì)（含3名大數(shù)據(jù)分析師、2名財(cái)務(wù)審計(jì)員、5名醫(yī)學(xué)審核員）參與現(xiàn)場(chǎng)檢查，還需安排專人長(zhǎng)期駐點(diǎn)省醫(yī)保局，對(duì)16個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的日常結(jié)算數(shù)據(jù)開展動(dòng)態(tài)分析。駐點(diǎn)人員需定期出具風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告，梳理異常數(shù)據(jù)線索，并協(xié)助調(diào)查投訴舉報(bào)案件。例如，某機(jī)構(gòu)若被舉報(bào)存在誘導(dǎo)住院行為，第三方團(tuán)隊(duì)將通過(guò)比對(duì)住院頻次、藥品耗材使用量等數(shù)據(jù)，快速鎖定疑點(diǎn)環(huán)節(jié)。

技術(shù)賦能監(jiān)管：從“被動(dòng)追責(zé)”到“主動(dòng)預(yù)警”

甘肅省的探索并非孤例。全國(guó)多地已形成“大數(shù)據(jù)+群眾監(jiān)督”的監(jiān)管閉環(huán)：

四川成都：今年7月，通過(guò)群眾舉報(bào)線索與藥品流向追溯技術(shù)，破獲涉案4808萬(wàn)元的特大騙保案，5家醫(yī)院被解除醫(yī)保協(xié)議，35人被刑拘。

河北承德：2024年利用智能篩查系統(tǒng)下發(fā)120萬(wàn)條疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，追回違規(guī)基金2747萬(wàn)元，重點(diǎn)破解“虛假住院”難題。 

新疆：構(gòu)建7000余家機(jī)構(gòu)自查自糾機(jī)制，通過(guò)大數(shù)據(jù)模型排查出9096個(gè)問(wèn)題，推動(dòng)行業(yè)從“被動(dòng)整改”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)合規(guī)”。

國(guó)家醫(yī)保局在9月新聞發(fā)布會(huì)上明確，未來(lái)將推廣“異常住院監(jiān)測(cè)”“藥品倒賣追蹤”等模型，通過(guò)技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)違規(guī)行為精準(zhǔn)鎖定。甘肅省此次引入第三方機(jī)構(gòu)駐點(diǎn)分析，正是這一戰(zhàn)略的地方實(shí)踐，標(biāo)志著監(jiān)管重心從“事后處罰”前移至“事前預(yù)警”。

社會(huì)共治新格局：第三方、群眾、技術(shù)形成監(jiān)管鐵三角

業(yè)內(nèi)專家指出，當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管已形成“三方協(xié)同”模式：群眾舉報(bào)提供線索“情報(bào)源”，第三方機(jī)構(gòu)承擔(dān)技術(shù)“攻堅(jiān)隊(duì)”角色，大數(shù)據(jù)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)“防火墻”。這種模式不僅提升監(jiān)管效率，更推動(dòng)行業(yè)生態(tài)重塑。例如，新疆通過(guò)自查自糾機(jī)制，使定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)率同比下降42%；承德市人工復(fù)核疑點(diǎn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率達(dá)98%，顯著減少誤傷合規(guī)機(jī)構(gòu)的情況。

隨著全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”建設(shè)加速，醫(yī)?；鸨O(jiān)管正邁向“技術(shù)賦能、社會(huì)協(xié)同、多方共治”新階段。甘肅省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，未來(lái)將深化與第三方機(jī)構(gòu)合作，探索“AI稽核”“區(qū)塊鏈存證”等創(chuàng)新應(yīng)用，同時(shí)暢通舉報(bào)渠道，對(duì)查實(shí)案件實(shí)施高額獎(jiǎng)勵(lì)，持續(xù)筑牢基金安全防線。這場(chǎng)關(guān)乎民生福祉的監(jiān)管升級(jí)戰(zhàn)，或?qū)槿珖?guó)提供可復(fù)制的“甘肅樣本”。