處方是保障用藥安全的重要憑證，更是醫(yī)保基金監(jiān)管的關鍵環(huán)節(jié)。近日，湖南省益陽市一起藥店篡改處方套取醫(yī)保資金的案件宣判，涉事藥店被處以10萬元罰款，負責人樂某因構成詐騙罪被判處有期徒刑五年，退繳的56.53萬元違法所得全部返還醫(yī)保部門。這起案件不僅揭開了醫(yī)保詐騙的典型操作模式，更彰顯了監(jiān)管部門對藥品經(jīng)營違法違規(guī)行為的“零容忍”態(tài)度，為醫(yī)藥零售行業(yè)敲響合規(guī)經(jīng)營警鐘。

案件詳情顯示，2024年12月至2025年2月間，益陽市桃江縣某大藥房負責人樂某與當?shù)啬衬I病協(xié)會負責人吳某等人相互勾結，形成了一條“招攬患者-篡改處方-虛假購藥-醫(yī)保報銷”的黑色利益鏈條。吳某等人負責聯(lián)絡腎病患者群體，指導患者通過PS技術篡改醫(yī)院開具的處方，大幅虛增藥品劑量和種類。患者持偽造的處方到樂某經(jīng)營的藥店購藥，藥店明知處方系篡改仍違規(guī)銷售藥品，并憑借虛假處方申請醫(yī)保統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助金結算。醫(yī)保資金到賬后，樂某向腎病協(xié)會支付“介紹費”，并將患者本應自付的費用通過吳某返還給患者，形成閉環(huán)操作。

短短三個月內，該藥店就通過這種方式虛報醫(yī)保資金達56.53萬元。2025年3月，醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)該藥店存在處方信息與結算數(shù)據(jù)異常匹配的問題，隨即聯(lián)合市場監(jiān)管、公安部門開展調查。經(jīng)查實，涉事藥店不僅存在篡改處方的違法行為，還違反了處方審核、醫(yī)保結算等多項管理規(guī)定，其行為已從違規(guī)經(jīng)營升級為刑事犯罪。盡管樂某主動投案并全額退贓，但因涉案金額巨大、情節(jié)嚴重，仍受到法律的嚴厲制裁。

“篡改處方看似是‘小動作’，實則觸碰了法律紅線和行業(yè)底線?！狈蓪I(yè)人士指出，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》第五十八條規(guī)定，藥品經(jīng)營企業(yè)調配處方應當經(jīng)過核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用，擅自篡改處方屬于明確的違法行為。而若以非法占有為目的，利用篡改的處方套取醫(yī)保資金，更可能構成詐騙罪。此次涉事藥店的處罰依據(jù)既包括藥品管理相關法規(guī)，也適用刑法關于詐騙犯罪的規(guī)定，體現(xiàn)了“行政處罰+刑事追責”的雙重懲戒力度。

近年來，篡改處方、偽造處方已成為醫(yī)保詐騙的高發(fā)手段之一。泰安市醫(yī)保局發(fā)布的典型案例顯示，此類違法行為形式多樣，除了PS篡改劑量外，還包括藥店與診所勾結隨意開具與病情不符的處方、將醫(yī)保不予支付的藥品通過不合理配伍納入結算、利用人工智能自動生成虛假處方等。這些行為不僅造成醫(yī)保基金流失，更可能導致患者用藥劑量不當、藥不對癥，威脅生命健康安全。此前蘇州吳中法院審理的一起案件中，藥店擅自將“黃山藥”替換為“山藥”，因功效差異顯著被認定為違法，凸顯了處方篡改對用藥安全的直接危害。

在此背景下，全國范圍內的藥品經(jīng)營“清源”行動持續(xù)深化，監(jiān)管部門通過技術賦能與精準執(zhí)法，不斷壓縮違法違規(guī)空間。目前，多地已上線智慧監(jiān)管系統(tǒng)，通過比對電子處方流轉數(shù)據(jù)與實際銷售記錄，可自動識別處方篡改、超量銷售等異常行為。來賓市市場監(jiān)管局近期公布的典型案例中，就有藥店因超劑量銷售特殊管理藥品、未按規(guī)定調配處方被依法處罰，形成監(jiān)管震懾。同時，醫(yī)?！榜{照式”記分管理等制度的推進，更將處方審核等關鍵環(huán)節(jié)的責任落實到個人，實現(xiàn)“一處違規(guī)、處處受限”。

此次益陽藥店被罰案件為醫(yī)藥零售行業(yè)帶來深刻警示。業(yè)內專家強調，藥店作為藥品流通的終端環(huán)節(jié)，必須堅守合規(guī)底線，嚴格落實處方審核責任，杜絕任何篡改、偽造處方的行為。對于醫(yī)保定點藥店而言，更要清醒認識到醫(yī)?；鹗?/span>“救命錢”，任何套取醫(yī)保資金的行為都將受到法律嚴懲。企業(yè)應加強內部管理，定期開展合規(guī)培訓，明確處方審核、醫(yī)保結算等關鍵崗位的職責邊界，主動防范經(jīng)營風險。