為什么說”全民免費(fèi)醫(yī)療”不符合我國(guó)國(guó)情？
來源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 侵刪
作者：蔡海清
編輯：南翼
根據(jù)英國(guó)權(quán)威媒體《每日電訊報(bào)》近期報(bào)道，英國(guó)當(dāng)前包括國(guó)民健康保險(xiǎn)制度（NHS）在內(nèi)等部分制度的盲目投入，已經(jīng)對(duì)本國(guó)財(cái)政帶來的巨大負(fù)擔(dān)，英國(guó)的國(guó)債已經(jīng)超過了GDP的100％，為了解決這個(gè)問題，政府不得不將稅收負(fù)擔(dān)推至歷史新高。不僅如此，“低效”所帶來的供需矛盾也在英國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)中愈發(fā)凸顯，截至2023年4月，僅人口不到6000萬的英格蘭地區(qū)就有740萬人在等待轉(zhuǎn)診治療。
國(guó)內(nèi)最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)讓平臺(tái)
正所謂“天下沒有免費(fèi)的午餐”，“免費(fèi)醫(yī)療”其實(shí)從沒有“免費(fèi)?！?/p>
01｜免費(fèi)醫(yī)療是納稅買單
所謂“免費(fèi)醫(yī)療”，在我國(guó)當(dāng)下的現(xiàn)實(shí)語境下，可以通俗地理解為，就是看病就醫(yī)不花錢。嚴(yán)格一點(diǎn)說，就是政府出資舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為人民群眾無償提供醫(yī)藥服務(wù)。整個(gè)過程，無論是資金的籌集還是醫(yī)藥服務(wù)的提供，都由政府全部負(fù)責(zé)，個(gè)人無需繳費(fèi)或只需少量繳費(fèi)。
按此定義，當(dāng)今世界沒有哪個(gè)國(guó)家或地區(qū)真正實(shí)現(xiàn)了免費(fèi)醫(yī)療。就拿國(guó)內(nèi)某些專家將其歸類為實(shí)行“免費(fèi)醫(yī)療”的典型國(guó)家英國(guó)、巴西、俄羅斯、印度來說，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的占比，英國(guó)在2020年為13.8%，巴西在2019年為24.9%，俄羅斯在2019年為36.6%，印度在2018年則高達(dá)62.7%。你說，這能稱得上我們所理解的免費(fèi)醫(yī)療嗎？
而實(shí)際意義上的免費(fèi)醫(yī)療，更多是指以英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)（NHS）為代表并被福利國(guó)家所廣泛采取的一種醫(yī)療保障模式。在這種模式下，國(guó)民在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)無需付費(fèi)，政府主要通過稅收的形式為醫(yī)療服務(wù)籌資，通過財(cái)政預(yù)算的方式供款，為國(guó)民提供公平、普惠的醫(yī)療服務(wù)。所以實(shí)質(zhì)上并非真正的“免費(fèi)”，而是由廣大納稅人為醫(yī)療服務(wù)買單。
02｜不適應(yīng)現(xiàn)實(shí)會(huì)問題頻發(fā)
然而，無論是從實(shí)踐結(jié)果來看，還是從理論推演來說，這種所謂的免費(fèi)醫(yī)療體系都不適合我國(guó)當(dāng)下的現(xiàn)實(shí)，將會(huì)給我們帶來一系列問題：
? 財(cái)政負(fù)擔(dān)問題
免費(fèi)醫(yī)療引發(fā)醫(yī)療服務(wù)過度使用，不僅會(huì)弱化醫(yī)生和患者的費(fèi)用控制意識(shí)，也會(huì)進(jìn)一步加重財(cái)政負(fù)擔(dān)，最終讓財(cái)政難以承受，這是實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的特有難題。以英國(guó)為例，2019年英國(guó)的醫(yī)療保健支出已經(jīng)超1560億英鎊，這一數(shù)字是70年前的12倍。這部分支出使得英國(guó)的財(cái)政背上沉重負(fù)擔(dān)。
財(cái)政的問題又進(jìn)一步轉(zhuǎn)嫁成了普通公民的沉重稅負(fù)。據(jù)英國(guó)權(quán)威媒體《每日電訊報(bào)》近期報(bào)道，英國(guó)政府已經(jīng)將稅收負(fù)擔(dān)推至歷史新高。十年前，英國(guó)政府針對(duì)極少數(shù)高收入者，首次引入45%最高稅率。但這一稅種正在鋪向普通大眾。今年3月，英國(guó)政府將45%稅率的起征點(diǎn)降至12.5萬英鎊，疊加通脹因素，英國(guó)2023財(cái)政年度，達(dá)到起征點(diǎn)的人數(shù)將達(dá)到86.2萬人。相較于2020年，2023年跨進(jìn)45%稅率門檻的人員將增長(zhǎng)一倍。報(bào)道稱，按照這樣的發(fā)展趨勢(shì)，很快英國(guó)任何年收入超10萬英鎊的人很可能會(huì)被迫上交過半的收入作為稅款（這也說明實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的背后個(gè)人其實(shí)并不免費(fèi)，甚至有可能更貴）。
? 醫(yī)療可及問題
經(jīng)驗(yàn)告訴我們，不要錢的東西在使用中必然會(huì)出現(xiàn)需求過度。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域同樣如此，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的供不應(yīng)求。供不應(yīng)求的結(jié)果必然是普通老百姓要以漫長(zhǎng)的等待期來換取免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。這一點(diǎn)在英國(guó)已經(jīng)得到了再真實(shí)不過的體現(xiàn)。據(jù)上述《每日電訊報(bào)》報(bào)道指出，盡管英國(guó)在醫(yī)療保健體系已經(jīng)投入巨大，仍然沒有解決其本國(guó)的醫(yī)療資源擠兌問題：2014年，英國(guó)有300萬以上的病人等待治療的時(shí)間達(dá)4個(gè)半月；到2023年4月，全英國(guó)等待NHS救治的病人已經(jīng)達(dá)到740萬人。即使是急診，35%的急診患者也需要等待4小時(shí)以上。
這種嚴(yán)重的醫(yī)療可及性問題，即使是國(guó)家貴賓也概莫能外。2003年李光耀總理攜82高齡的妻子柯玉芝訪問英國(guó)時(shí)，在倫敦突然中風(fēng)，病情非常危急，李光耀打電話求救，結(jié)果救護(hù)車40分鐘后才到，而到了醫(yī)院等候2小時(shí)還沒得到治療，最后是冒著風(fēng)險(xiǎn)專機(jī)接回新加坡接受的治療。作為一國(guó)總理的貴賓，尚且如此，對(duì)于普通老百姓來說，豈不更是要“小病靠忍，大病靠等”？我國(guó)是一個(gè)擁有14多億人口的發(fā)展中國(guó)家，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的結(jié)果，必然是目前尚未緩解的看病難問題進(jìn)一步雪上加霜！
?醫(yī)療公平問題
面對(duì)免費(fèi)導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)短缺問題，唯一的解決辦法就是實(shí)行醫(yī)療服務(wù)的供給管制，也可稱之為計(jì)劃分配。其結(jié)果，從大的方面來說，老百姓沒有了自由擇醫(yī)權(quán)，找什么醫(yī)生、住哪家醫(yī)院老百姓沒得選，除非少數(shù)特權(quán)階層；從小的方面來說，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療后醫(yī)生擁有了更多的不受約束的醫(yī)藥資源分配權(quán)，在提供醫(yī)藥服務(wù)過程中看人打發(fā)、優(yōu)親厚友甚至以此尋租的現(xiàn)象自然也就難以避免，將表面公平的免費(fèi)醫(yī)療演變成了實(shí)質(zhì)上的不公平，到頭來可憐的還是普通老百姓。
?保障水平問題
為了緩解由于醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)導(dǎo)致政府財(cái)政難以承受的問題，在財(cái)政籌資無法繼續(xù)做加法的情況下，就只能想辦法在醫(yī)藥服務(wù)供給方面做減法，納入免費(fèi)范圍的藥品和醫(yī)用耗材以及醫(yī)院的床位數(shù)自然會(huì)受到嚴(yán)格限制甚至不斷縮減。以印度為例，公立醫(yī)院不僅設(shè)施條件差，床位也嚴(yán)重不足，每年等待住院的患者人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到1833，在比哈爾邦和賈坎德邦，這一數(shù)字更是分別達(dá)到了驚人的8789和6052。再就是藥物匱乏，免費(fèi)藥品只有348種，還不到我國(guó)醫(yī)保藥品目錄涵蓋藥品總數(shù)的1/8，醫(yī)生往往只提供處方，讓患者到藥店自費(fèi)買藥。如果為了維持免費(fèi)醫(yī)療的財(cái)務(wù)可持續(xù)而以不斷降低人民群眾的醫(yī)療待遇保障水平、甚至是以缺醫(yī)少藥作為代價(jià)，顯然得不償失。
?服務(wù)質(zhì)量問題
實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供給管制的結(jié)果必定是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定區(qū)域范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的高度壟斷。在缺乏競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上處于一種“內(nèi)無生存壓力，外無發(fā)展動(dòng)力”的狀態(tài)，醫(yī)療人員往往干多干少一個(gè)樣、干好干孬差不多。由于對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在制度上是缺少激勵(lì)的，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善也就無從談起，提高老百姓醫(yī)療服務(wù)獲得感、幸福感也將成為一句空話。
事實(shí)上，我國(guó)在上世紀(jì)90年代之前就曾在機(jī)關(guān)和國(guó)有企事業(yè)單位實(shí)施過免費(fèi)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人浮于事、效率低下、服務(wù)低劣、浪費(fèi)嚴(yán)重等問題，對(duì)于出生在五、六十年代的人們來說，應(yīng)該還記憶猶新。我們也曾在1994年進(jìn)行職工醫(yī)保試點(diǎn)之前進(jìn)行過公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度內(nèi)的政策修補(bǔ)，包括將公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)全部劃撥給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、建立公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)院等，但均以失敗而告終。我國(guó)之所以放棄公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度而全面走向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就是因?yàn)槊赓M(fèi)醫(yī)療制度真的難以持續(xù)。
03｜醫(yī)療保險(xiǎn)符合國(guó)情
所以說，天下沒有免費(fèi)的午餐，免費(fèi)醫(yī)療也真的沒有想象的那么美好。75年前，全民免費(fèi)醫(yī)療是英國(guó)工黨的美好愿景，如今卻成為了英國(guó)財(cái)政腳下的一顆地雷。我們作為一個(gè)擁有14多億人口的全球最大的發(fā)展中國(guó)家來說，完全沒必要再去重蹈覆轍。不僅如此，從實(shí)踐情況來看，我國(guó)當(dāng)下所實(shí)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完全有能力為廣大人民提供更好的保障。自1998年建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的全民覆蓋，初步解決了廣大人民群眾基本醫(yī)療有保障的問題，并且待遇保障水平也在不斷提升，通過下面這些數(shù)字能夠有更直觀的感受：
?支付比例穩(wěn)步提高。2018-2022年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金平均支付比例分別達(dá)到80%和70%左右。
?藥品目錄品種持續(xù)擴(kuò)大。最新版的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）》共收載西藥和中成藥2967種，與第一版基本醫(yī)保藥品目錄所收載的1535種藥品相比，增加了1432種。
?藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格不斷降低。國(guó)家醫(yī)保局成立5年來，國(guó)家組織集采333種藥品平均降價(jià)超50%，集采心臟支架、人工關(guān)節(jié)等8種高值醫(yī)用耗材平均降價(jià)超80%；連同地方聯(lián)盟采購，累計(jì)減負(fù)約5000億元。
在有效保障人民群眾基本醫(yī)療需求的同時(shí)，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余額也在穩(wěn)步提高，從而保證了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。5年來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）年度總收入由2.14萬億元增長(zhǎng)至3.09萬億元，年度總支出由1.78萬億元增長(zhǎng)至2.46萬億元，基金運(yùn)行平穩(wěn)，有所結(jié)余。這些事實(shí)都足以說明，我們選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是符合我國(guó)的基本國(guó)情的。
