最近在全國掀起的醫(yī)療反腐風(fēng)暴，不少醫(yī)藥腐敗分子已落馬。從2013年福建漳州市22家公立醫(yī)院集體淪陷，到2018年云南省人民醫(yī)院“雙百院長”落馬，再到今年云南省普洱市人民醫(yī)院院長1600萬醫(yī)療設(shè)備回扣曝光等典型腐敗案例可以看出，反完又腐，甚至愈演愈烈。筆者認(rèn)為，反腐非常必要，但反腐只能治標(biāo)，不能治本。打蒼蠅重要，整治滋生蒼蠅的環(huán)境更加重要。所以應(yīng)在重視反腐的同時更要對我國現(xiàn)有不合理的醫(yī)藥制度認(rèn)真反思和調(diào)整。
筆者先后于2007年、2017年、2020年就中國醫(yī)改路在何方發(fā)表文章表達(dá)自己的觀點(diǎn)，現(xiàn)再次發(fā)表自己的觀點(diǎn)。
一、我國現(xiàn)有醫(yī)改模式的弊端
我國從1998年以來，一直實(shí)行的是半行政化和半市場化醫(yī)改模式。所謂半行政化就是我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以公立為主，其負(fù)責(zé)人由各級政府任命，醫(yī)務(wù)人員實(shí)行編制管理，政府對醫(yī)藥價格實(shí)行管制。所謂半市場化就是這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過為患者提供服務(wù)，獲得收益來彌補(bǔ)政府的投入不足，以維持自身的生存和發(fā)展。
這種半行政化和半市化所帶來的后果是：一方面公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法擺脫像當(dāng)年的國有服務(wù)企業(yè)一樣的“大鍋飯”機(jī)制的弊端，其工作效率和服務(wù)質(zhì)量被病人所詬病；而另一方面公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性（如過度醫(yī)療和騙保）比私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過之而無不及。筆者認(rèn)為，我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將行政化的低效率和市場化的逐利性，所產(chǎn)生的疊加負(fù)面效應(yīng)是導(dǎo)致患者看病難與看病貴的重要原因，所以盡管政府投資在不斷提高，可能絕大多數(shù)老百姓看病依然缺少獲得感。
二、政府包養(yǎng)醫(yī)療模式可行嗎
有醫(yī)改專家對醫(yī)療簡單的市場化所帶來的種種弊端的批評是對的，可是其所主張的醫(yī)療完全行政化是否可行，值得認(rèn)真思考。
其極力主張國家醫(yī)療模式，并把國家醫(yī)療模式與全民免費(fèi)醫(yī)療劃號。其實(shí)國家醫(yī)療模式未必是全民免費(fèi)醫(yī)療，全民免費(fèi)醫(yī)療未必只有國家醫(yī)療模式才能實(shí)現(xiàn)。
該專家主張的國家醫(yī)療模式其實(shí)是政府包養(yǎng)模式，也就醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅由政府包建，并由政府包養(yǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有支出，包括醫(yī)務(wù)人員工資由政府承擔(dān)，就像當(dāng)年計劃經(jīng)濟(jì)年代政府辦招待所和國營飯店一樣。這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有生存壓力，必然也就缺少工作動力。想想當(dāng)年政府辦的招待所和國營飯店的經(jīng)營狀況，也就會想到政府包養(yǎng)下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)狀況。結(jié)果是無法克服的官僚主義作風(fēng)和“大鍋飯”機(jī)制，低效率導(dǎo)致的后果是看病住院需要漫長等待，就像英國那樣。有錢人可以花高價去私立醫(yī)院，有關(guān)系的人可以送禮走后門插隊(duì)，無錢無關(guān)系的人只能耐心的等待。有權(quán)有地位的可以享受特殊服務(wù)待遇，普通老百姓看病必將更難甚至更貴。
三、三明醫(yī)改模式為何9年推而不動
福建三明醫(yī)改模式是全民醫(yī)保模式，與有的醫(yī)改專家所主張的國家醫(yī)療模式完全不是一回事。三明模式由于有不少亮點(diǎn)，被國家重視并要求在全國推廣，可是結(jié)果9年來推而不動。
三明模式最大的亮點(diǎn)是借鑒了深圳市羅湖區(qū)和安徽省天長市等地的“緊密型醫(yī)療集團(tuán)（也稱醫(yī)共體）+防病和治病費(fèi)用按人頭包干”的經(jīng)驗(yàn)。推廣三明模式為何僅僅停留的宣傳上，并未真正落實(shí)在行動中，也許大家意識到三明模式還有短板。短板表現(xiàn)在：一是參保人沒有選擇醫(yī)療集團(tuán)簽約的自由，即便服務(wù)質(zhì)量再差參保人也不能跳槽；二是醫(yī)療集團(tuán)沒有優(yōu)勝劣汰，即便服務(wù)質(zhì)量和管理能力再差也能長生不老。同時，三明模式的推廣工作過度依賴行政干預(yù)。因而各地學(xué)習(xí)三明模式既缺少內(nèi)在動力，也缺少外在壓力。
四、中國醫(yī)改的出路在哪
中國醫(yī)改既不能走簡單的市場化之路，但又不能走政府包養(yǎng)之路，那么路在何方？筆者建議在進(jìn)一步優(yōu)化三明模式的基礎(chǔ)上，繼續(xù)學(xué)習(xí)推廣三明模式。也就在堅(jiān)持“緊密型醫(yī)療集團(tuán)化+防病和治病費(fèi)用按人頭包干”基礎(chǔ)上，再補(bǔ)齊“參保人簽約用腳投票+醫(yī)療集團(tuán)優(yōu)勝劣汰”的兩塊短板。同時爭取在不增加政府和個人負(fù)擔(dān)的情況下逐步實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，當(dāng)然還有其它配套措施。這樣做的意義是：
1、醫(yī)療集團(tuán)化有利于充分利用醫(yī)療資源，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。
2、防病和治病費(fèi)用與醫(yī)療集團(tuán)按人頭包干，不僅會遏制過度醫(yī)療和騙保，而且有利于將“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)移，同時有利于逐步實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療。
3、允許參保人簽約用腳投票，能保障參保人的正當(dāng)權(quán)益，促使醫(yī)療集團(tuán)在費(fèi)用包干的情況下重視病人的服務(wù)質(zhì)量。
4、實(shí)行醫(yī)療集團(tuán)優(yōu)勝劣汰能促使集團(tuán)加強(qiáng)管理，優(yōu)化資源配置。
5、能減少醫(yī)院的腐敗。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主、著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家弗里德曼曾經(jīng)有一個經(jīng)典的論述：“花自己的錢，辦自己的事，既講節(jié)約又講效果；花自己的錢，辦別人的事，只講節(jié)約不講效果；花別人的錢，辦自己的事，只講效果不講節(jié)約；花別人的錢，辦別人的事，既不講效果也不講節(jié)約。”該論述非常深刻，揭示了人性。當(dāng)防病和治病費(fèi)用與醫(yī)療集團(tuán)包干前，醫(yī)療集團(tuán)是“花別人的錢，辦別人的事”，醫(yī)療集團(tuán)的管理者及員工就可能輕視服務(wù)質(zhì)量，而且通過各種方式尋租。而當(dāng)防病和治病費(fèi)用與醫(yī)療集團(tuán)包干后，并允許參保人簽約用腳投票，醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行優(yōu)勝劣汰，這樣醫(yī)療集團(tuán)就是在“花自己的錢，辦自己的事”。醫(yī)療集團(tuán)在拿到參保人的防病和治病包干費(fèi)用后，必須重視防病和治病效果，否則參保人不來簽約，醫(yī)療集團(tuán)就要淘汰。那么醫(yī)療集團(tuán)上上下下只能一條心，努力把每一分錢都用在刀刃上，對錢打歪主意的人自然也就少了。
最后，筆者反復(fù)重申這一觀點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)必須維護(hù)其公益性，而并非只有政府直接投資辦醫(yī)才能維護(hù)其公益性。因?yàn)榫S護(hù)公益性的關(guān)鍵，并不是看由誰來為患者提供服務(wù)，而是看由誰來為這些服務(wù)買單。這就好比維護(hù)地震和水患等救災(zāi)服務(wù)公益性的關(guān)鍵，并不是必須由政府組織國有企業(yè)來生產(chǎn)和運(yùn)送救災(zāi)物資，而是由誰來為災(zāi)民提供的救災(zāi)物資買單。如果買單的不是災(zāi)民個人，而是政府和社會，這就能維護(hù)其公益性。如果救災(zāi)物資都由政府組織國有企業(yè)壟斷生產(chǎn)和運(yùn)送，其效率和質(zhì)量就可想而知了。醫(yī)療服務(wù)也是同樣的道理。
來源：友康原創(chuàng)
