2024年國(guó)家醫(yī)保飛行檢查的啟動(dòng)號(hào)令發(fā)出，檢查組已經(jīng)迅速進(jìn)駐各地的醫(yī)院和藥店。國(guó)家飛檢的“第一槍”正式打響，首站則選在了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)繁榮的河南省，并且特別強(qiáng)調(diào)了增加抽查城市范圍，每個(gè)省份將從每年1個(gè)增加到2個(gè)，其中省會(huì)城市必查。此外，每個(gè)省份還將同步檢查一定數(shù)量的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。
01｜首站在河南鄭州召開(kāi)
2024年國(guó)家醫(yī)保飛檢“首槍”5月11日在河南鄭州打響。根據(jù)工作安排，本次飛檢將對(duì)鄭州市、周口市4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2家定點(diǎn)連鎖藥店2022年1月1日至2023年12月31日期間醫(yī)?；鸬氖褂?、管理及有關(guān)內(nèi)部控制制度建設(shè)、實(shí)施等情況進(jìn)行檢查。并且通過(guò)此次飛檢，對(duì)鄭州市、周口市的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2家定點(diǎn)連鎖藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，尤其是在醫(yī)保基金使用、管理以及相關(guān)內(nèi)部控制制度的建設(shè)和實(shí)施方面。
02｜往年違規(guī)情況
近年來(lái)飛行檢查情況顯示，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬那闆r主要包括以下幾種情形：
重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，這類(lèi)問(wèn)題約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題的36%。
串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，這類(lèi)問(wèn)題約占17%。
違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，這類(lèi)問(wèn)題約占14%。
將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算，這類(lèi)問(wèn)題也約占14%。
往年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法使用醫(yī)保基金具體案例（滑動(dòng)瀏覽)：
1.內(nèi)蒙古一藥店被發(fā)現(xiàn)在2021年8月至7月期間部分銷(xiāo)售的藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符，共多收取醫(yī)?；?3004.50元。處理結(jié)果為追回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；鸩⑻幰赃`法違規(guī)金額2倍罰款46009.00元。
2.深圳一藥店被發(fā)現(xiàn)存在串換藥品的違法行為，涉及醫(yī)?；?3546元。處理結(jié)果為責(zé)令當(dāng)事人改正、退回醫(yī)?；?3546元，并處以罰款人民幣13546元。
3.杭州某口腔醫(yī)院被發(fā)現(xiàn)存在為非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行口腔治療的人員提供醫(yī)保結(jié)算的違法違規(guī)行為，共涉及醫(yī)?；?45727.54元。處理結(jié)果為追回醫(yī)?；?45727.54元，并處行政罰款491455.08元。
4.嘉興某中醫(yī)診所存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)行為，共涉及違規(guī)資金4981.00元。處理結(jié)果為追回違規(guī)資金4981元，并暫停該機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月。
此外，還存在分解住院、掛床住院，未按規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄資料等問(wèn)題；少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還存在虛假診療、虛假購(gòu)藥等問(wèn)題。
03｜增加抽查城市，省會(huì)城市必查
增加抽查城市目的是為了確保醫(yī)?；鸬陌踩褂茫乐蛊墼p騙保行為，通過(guò)這種方式來(lái)提高監(jiān)管效率和透明度。而省會(huì)城市必查的意義在于，它不僅是對(duì)省會(huì)城市進(jìn)行必要的檢查，而且也是為了確保所有省份都能全面覆蓋并增加抽查城市范圍，從而實(shí)現(xiàn)全國(guó)各省全覆蓋的目標(biāo)。
2024年，國(guó)家飛行檢查在覆蓋地區(qū)和機(jī)構(gòu)方面，堅(jiān)持以下原則：
堅(jiān)持地域廣覆蓋。飛行檢查將實(shí)現(xiàn)全國(guó)各省全覆蓋，并進(jìn)一步增加抽查城市范圍。原則上，每個(gè)省份抽查城市數(shù)由以往每年每省1個(gè)增加為2個(gè)，其中各省省會(huì)城市必查。
堅(jiān)持機(jī)構(gòu)類(lèi)型全覆蓋。每省將同步檢查一定數(shù)量的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。
首次開(kāi)展“回頭看”。今年將從往年已經(jīng)飛行檢查過(guò)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，抽取一定比例進(jìn)行“回頭看”。大家都聚焦于此次醫(yī)保飛檢的“回頭看”，就國(guó)家層面而言這是首次展開(kāi)“回頭看”，不過(guò)此前在安徽太和騙保事件發(fā)生后，也曾于區(qū)域內(nèi)實(shí)施過(guò)“回頭看”行動(dòng)。
在 2020 年 12 月，安徽省太和縣的眾多醫(yī)院通過(guò)“免費(fèi)”的手段來(lái)吸引無(wú)病或輕癥的老人住院，存在套取醫(yī)?；鸬南右桑兄薪閷?zhuān)門(mén)用車(chē)搜羅老人送至醫(yī)院，醫(yī)生還“量身定制”假病歷，一位住院老人更是直言一年內(nèi)在 3 家醫(yī)院免費(fèi)住院達(dá) 9 次之多。同月，安徽省醫(yī)保局召開(kāi)全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”工作視頻會(huì)議，對(duì)打擊欺詐騙保工作進(jìn)行研究和部署。
這一措施的主要考慮是，避免已經(jīng)查過(guò)的機(jī)構(gòu)認(rèn)為幾年內(nèi)不會(huì)再查，在規(guī)范使用醫(yī)?；鸱矫娈a(chǎn)生懈怠思想，引導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將加強(qiáng)內(nèi)部管理、規(guī)范基金使用作為主動(dòng)意識(shí)和自覺(jué)行動(dòng)。
04｜9大科室領(lǐng)域重點(diǎn)查處
針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處五個(gè)方面：
聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，重點(diǎn)查處欺詐騙保問(wèn)題。
聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等以前年度已經(jīng)重點(diǎn)檢查并自查自糾的領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改。
針對(duì)“回頭看”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)關(guān)注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題是否仍然存在，是否整改到位。
聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況，重點(diǎn)關(guān)注公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按規(guī)定在省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)全部所需藥品耗材。
針對(duì)收治跨省異地就醫(yī)患者，檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。
此外，工作方案還明確了定點(diǎn)零售藥店的重點(diǎn)查處領(lǐng)域：
虛假購(gòu)藥。偽造處方或費(fèi)用清單，空刷、盜刷醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證。
參與倒賣(mài)醫(yī)保藥品。
串換藥品。將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”票據(jù)和賬目。
隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的進(jìn)步和大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，我國(guó)各地醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)積極探索利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行有效監(jiān)管。浙江省作為例子，其“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)的全省域上線運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)在同一套系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行全省醫(yī)保結(jié)算，意味著醫(yī)保局依靠“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”能夠進(jìn)一步提升醫(yī)保監(jiān)管效能，通過(guò)數(shù)據(jù)接入，該系統(tǒng)對(duì)區(qū)域內(nèi)涉及醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)控，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范問(wèn)題并有效糾正。
在技術(shù)層面，AI和大數(shù)據(jù)的應(yīng)用正在成為醫(yī)保基金監(jiān)管的重要工具。這些技術(shù)能夠幫助監(jiān)管部門(mén)更有效地處理大量數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫膶?shí)時(shí)監(jiān)控和智能審核，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不規(guī)范問(wèn)題。例如，國(guó)家醫(yī)保局計(jì)劃在2023年底前實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)，對(duì)全量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開(kāi)展全面智能審核。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，自2019年建立飛行檢查工作機(jī)制以來(lái)，5年間陸續(xù)組織了200多個(gè)檢查組次，在全國(guó)范圍內(nèi)抽查了近500家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。從2022年開(kāi)始，各省級(jí)也紛紛效仿建立起自己的飛行檢查工作機(jī)制，并在這一年內(nèi)已抽查了超過(guò)5000家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
這些飛行檢查不僅涵蓋了全國(guó)范圍，還包括了省級(jí)的廣泛覆蓋，其目的是為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金的安全和有效使用?？傮w看，國(guó)家和省級(jí)飛行檢查已經(jīng)累計(jì)追回了80多億元的醫(yī)保相關(guān)資金。
隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段和方式的全方位升級(jí)，逐漸加速走向法治化、規(guī)范化、智能化
常態(tài)化，不僅加強(qiáng)了監(jiān)管力度，也促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理與自我檢查。
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