醫(yī)療病歷書寫不規(guī)范被處罰！

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一個月內8次了

病歷書寫不規(guī)范，又有「三甲」醫(yī)護人員被罰了。據長春市衛(wèi)健委官網披露，2023年1月11日至31日，一個月內，吉林大學第一醫(yī)院相繼8名人員收到當?shù)匦l(wèi)健委的「罰單」，且均與病歷書寫相關。

行政處罰信息顯示，1月11日，吉林大學第一醫(yī)院段某某、劉某某，因未按規(guī)定填寫病歷資料，被當?shù)匦l(wèi)健委給予警告、罰款1萬元。1月29日，該院醫(yī)師李某、邱某、趙某以及護士左某某，再次因同樣原因受到處罰。

1月30日，因未按規(guī)定填寫病歷資料、未按規(guī)定履行告知義務，吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)師艾某某被警告并罰款1萬元。1月31日，吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)師鄒某某也因病歷書寫不規(guī)范領了萬元罰單。

至此，不到一個月時間，吉林大學第一醫(yī)院先后8人在病歷規(guī)范化書寫方面栽了「跟頭」。同樣是關于病歷，據看醫(yī)界了解，去年1月，該院還曾因未按規(guī)定保管患者病歷資料，被警告并罰款1萬元。

醫(yī)院官網顯示，吉林大學第一醫(yī)院（別名：吉林大學白求恩第一醫(yī)院）始建于1949年，為一家大型綜合三級甲等醫(yī)院，床位5900余張。醫(yī)院前身為中國人民解放軍第一軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院，歷經多次更名，2000年，白求恩醫(yī)科大學與吉林大學合并，醫(yī)院更名為吉林大學第一醫(yī)院，系國家衛(wèi)健委委屬委管、教育部直屬高校附屬醫(yī)院。

多地三甲醫(yī)院「踩雷」

陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才認為，病歷作為具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據，關鍵時還可以成為醫(yī)務人員的保護傘，因而，病歷的規(guī)范化書寫格外重要。

然而，類似吉林大學第一醫(yī)院，還是有不少三甲醫(yī)院醫(yī)護人員因違規(guī)被罰。2023年1月10日，吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院陳某便因未按規(guī)定填寫病歷資料，被當?shù)匦l(wèi)健委給予警告、罰款1萬元的行政處罰。

回顧2022年，因病歷書寫不規(guī)范而受到處罰的三甲醫(yī)院、醫(yī)護人員亦不在少數(shù)。

據信用中國（安徽）行政處罰顯示，2022年6月1日，馬鞍山市人民醫(yī)院因未按規(guī)定填寫病歷資料，被當?shù)匦l(wèi)健委警告、罰款1萬元。

同年5月，陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兩名醫(yī)務人員，也因未按規(guī)定填寫病歷資料，被有關部門分別給予警告并罰款1.2萬元、1.1萬元。值得注意的是，此前3月，該院還曾因未按規(guī)定制定和實施醫(yī)療質量管理制度、未按規(guī)定填寫病歷資料等行為，被警告、罰款5萬元。

據信用中國（江蘇宿遷）行政處罰顯示，2022年3月17日，南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院兩次因未按規(guī)定填寫病歷資料，被當?shù)匦l(wèi)健委警告、罰款共3.8萬元，同時責令其立即改正其違法行為。

此外，包括溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院(山東省立醫(yī)院)、河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院、鄭州市中心醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院等在內的多家三甲醫(yī)院都曾因病歷書寫不規(guī)范被處罰過。

據悉，2021年9月至11月，不到兩個月，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院因病歷書寫不規(guī)范接連收到三張「罰單」，罰款達6萬元。根據其中的一份「行政處罰決定書」，涉事醫(yī)師孫某、崔某未按規(guī)定填寫患者付某病歷，被處以警告和罰款2萬元的行政處罰。

實際上，不論是大醫(yī)院還是小醫(yī)院，不好好填寫病歷，后果都很嚴重。不久前，河北邯鄲一婦幼保健院便因未按規(guī)定填寫病歷被罰5萬元。

據鄭州市衛(wèi)監(jiān)局官微「衛(wèi)生監(jiān)督觀察」披露，河南三門峽市一家醫(yī)院還曾因病歷書寫不規(guī)范卷入一起醫(yī)療糾紛，最終該院因存在病歷代簽、未按規(guī)定填寫病歷資料等問題，賠償患方家屬20多萬，還被當?shù)匦l(wèi)健委罰了1.5萬。

既要寫好，也要管好

在部分醫(yī)生眼中，病歷規(guī)范化書寫是小事，既不能治病，又浪費時間，就是搞形式主義。不少醫(yī)療機構管理者也沒有意識到病歷的重要性。或許正因此，近年來，醫(yī)療機構或醫(yī)護人員因病歷書寫不規(guī)范或保管不力受處罰的現(xiàn)象屢見不鮮。

作為給患者診療的重要依據，病歷不僅是醫(yī)生的臉面，更直接反映了一個醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平和管理水平。徐毓才認為，寫好管好病歷既是醫(yī)務人員的基本要求，也是醫(yī)院管理的重要內容。

據了解，早在2010年3月，原國家衛(wèi)生部修訂施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，就對病歷書寫的基本規(guī)范作了較為詳盡的規(guī)定。

2018年10月，國務院頒布施行的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，對病歷書寫與管理不規(guī)范需要承擔的法律責任作出了明確規(guī)定。

其中明確，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有下列情形之一的，「未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷」等，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫(yī)務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

2021年1月1日起施行的《中華人民共和國民法典》中，也指出，如果患者在診療活動中受到損害，部分病歷不規(guī)范情況，可推定醫(yī)療機構有過錯。

而自2022年3月1日起施行的《中華人民共和國醫(yī)師法》則規(guī)定，醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫病歷等醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫(yī)學文書及有關資料。

事實上，不規(guī)范填寫病歷或保管病歷，不僅會受衛(wèi)生行政法規(guī)的處罰，還可能受到醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例的處罰。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，病歷等醫(yī)療文書，既是證明醫(yī)療服務真實性的「憑證」和「依據」，也是醫(yī)保支付的「憑證」和「依據」，同時也是醫(yī)保監(jiān)督檢查判定醫(yī)療服務有無「違規(guī)」的「憑證」和「依據」。

如果病歷資料記錄存在問題，有可能被認為醫(yī)療服務作假，可能要承擔醫(yī)保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。

徐毓才表示，對醫(yī)療機構而言，病歷是證明自己沒有做錯的重要證據，因此必須做到既要寫好也要管好。如果病歷資料記錄存在問題，有可能被認為醫(yī)療服務作假，可能要承擔醫(yī)保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。